La humanización del sentido común en las indicaciones médicas con radiaciones ionizantes

 Autor: Leopoldo Arranz (*)

Dijo un día mi padre, criticando a aquellos que llevan la norma a extremos absurdos de cumplimiento, que no se debe mitificar la lógica sino humanizar el sentido común. Y profundizando en el sentido de nuestros principios de la protección radiológica en el hospital Ramón y Cajal se me vino a la memoria esta frase.

Dichos principios (justificación, optimización y limitación de dosis) son la base del Sistema Internacional de Protección Radiológica que incluye, además del personal expuesto a la radiación, población y al medio ambiente, a nuestros pacientes. Si la optimización debe ser lo razonable, la justificación debe ser algo más que lo racional. Exige una ética. Ya lo apuntaba Dan Beninson, presidente de la Comisión Internacional de Protección Radiológica (ICRP) y gran amigo, cuando intentaba explicarnos los nuevos principios allá por 1980 en Madrid. Y yo añadiría que el conjunto de la racionalidad y la ética es la sabiduría. Esto se ha desarrollado mucho mejor en otras culturas que en la nuestra.

Pero ¿Qué se entiende por obrar éticamente de forma correcta?

En primer lugar la ética debe ir unida con actuaciones humanas buenas, es decir, hacer lo más adecuado. Lo más correcto. No tiene que ser necesariamente igual a lo que manda la ley, a lo que establece la norma, a lo que obtenga el mejor resultado o a lo que sea más útil o eficiente.

Pero no es suficiente desarrollar la  acción correcta sin más. Ya Aristóteles decía que lo correcto debe ir encaminado a un objetivo adecuado. el bien. La norma ética es así una guía para descubrir el bien. Pero ello no basta. El hombre, además de percibir lo bueno y de ser capaz de captarlo gracias a la orientación de la norma, precisa algo más: unas cualidades que le posibiliten acertar en lo que hay que hacer aquí y ahora, atinar con lo más adecuado a la hora de actuar.

Y para ello, el médico debe tener una capacidad técnica suficiente para poder intervenir con éxito  sobre el paciente para procurar su salud.  De ahí la definición clásica del médico como vir bonus medendi peritus, hombre bueno, experto en tratar.

Para conseguir este “correcto hacer” se necesita también saber mirar y tomar conciencia del modo en que se transforma la realidad con las “gafas conceptuales” que uno utiliza para observarla. Uno no ve lo que no ha visto antes. Hay que educar la mirada, alumbrar con la intención beneficente el acto dandole sentido. Con extremada frecuencia la ceguera que genera un procedimiento automatizado, deja a ese acto huerfano, sin alma, sin ética. La práctica clínica está plagada de automatismos ciegos.

Muchas de las decisiones capitales que debe tomar un médico ante el estudio de la enfermedad de un paciente se basa en la información que aportan las pruebas de imagen diagnóstica producida con radiaciones ionizantes (Rayos X y radiación Gamma), por lo que resulta raro el proceso médico que no incluya diferentes estudios radiológicos o de medicina nuclear. En el campo del tratamiento de enfermedades neoplásicas, las radiaciones ionizantes ocupan un papel primordial (junto con la cirugía y la quimioterapia) ya que no solo un 60 % de los pacientes con cáncer podrán ser sometidos a radioterapia en algún momento de su evolución, sino que se espera la posibilidad de curación en más de un 50 % de media (desde un 95 % en los retinoblastomas hasta un 10 % en algunos tumores de pulmón) y, sin duda, prolonga o incrementa la calidad de vida en millones de pacientes en todo el mundo.

No obstante, esa misma radiación es intrínsecamente tóxica y tiene la potencialidad de engendrar el mismo tipo de enfermedades que pretende curar y de alterar nuestros genes. Ni siquiera las bajas dosis de radiación están totalmente exentas de riesgos. Las exposiciones por radiodiagnóstico son la causa principal de exposición a la radiación artificial. La radioterapia, siendo una de las áreas más seguras de la medicina moderna, en alguna ocasión puede producir daños, tragedias individuales o, incluso, la muerte. Existe una larga historia de incidentes documentados por sus efectos adversos, pero del estudio de los accidentes se puede perfilar sus riesgos radiológicos y su prevención.

La elección de una correcta estrategia diagnóstica debe estar basada, en un aforismo de enorme tradición hipocrática en medicina: primum non nocere. Aunque este aforismo parece algo elemental que nadie puede olvidar, no siempre sucede así en el ejercicio de la medicina. No es raro que el entusiasmo del médico ante una nueva técnica recién introducida en el mundo de la salud, la solicite demasiado a la ligera, sin considerar adecuadamente otros factores. Dicho de otra forma, la competencia técnica es una obligación ética de importancia primordial en medicina. La interpretación inicial, obviamente, consiste en que el procedimiento elegido, cuando se aplica al paciente, no debe producirle un mayor perjuicio a su salud.

El detrimento a considerar en la justificación de un procedimiento no se debe limitar al asociado con la radiación, sino que debe incluir otros factores incluyendo sus costes. Los procedimientos médicos con radiaciones ionizantes deben proporcionar un beneficio neto positivo, considerando su eficacia y su eficiencia, así como valorar los beneficios y los riesgos de otras técnicas alternativas que no requieran exposición a dichas radiaciones.

La actitud defensiva que genera el evitar los falsos negativos sobrecarga las pruebas al paciente y los costes de salud. ¿Acaso no es el miedo a la responsabilidad el que lleva tantas veces a prescribir pruebas no justificadas aunque no estén contraindicadas?

El primer problema que se le plantea al médico prescriptor para seleccionar una correcta estrategia diagnóstica es la gran cantidad de procedimientos disponibles que, indudablemente, le resulta difícil dominar. En el caso de pruebas de imagen (Gammagrafías y radiografías) existen más de 800. Solo con Rayos X hay 554 estudios diferentes de acuerdo con el catálogo 2008 de procedimientos de la Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM). Por ello resulta evidente consultar con los médicos especialistas.

Lamentablemente muchas de las exploraciones solicitadas por los médicos prescriptores no están justificadas. De acuerdo con la SERAM, hasta un 30 % de las pruebas solicitadas no aportan información relevante y muchas podrían haberse evitado y por lo tanto han expuesto innecesariamente a los pacientes a la radiación. Las asociaciones nacionales e internacionales de médicos especialistas de diagnóstico por imagen están haciendo un esfuerzo para dar unas directrices de indicación de estas pruebas complementarias al médico prescriptor ya que su resultado –positivo o negativo- debe contribuir o a modificar la conducta diagnóstica-terapéutica del médico o a confirmar su diagnóstico.

La solicitud de pruebas innecesarias ¿está relacionada con el miedo a equivocarse, asegurándose más allá de lo razonable? En una sociedad que pretende el riesgo cero, que busca la seguridad a cualquier precio, lo más probable es que se acabe en un proceso en el cual para evitar un hecho negativo se hacen decenas de actos inútiles. Ineficiente y costosa actitud a la que nuestra sociedad está entregada de lleno. La aversión al riesgo, que está estudiada en la psicología de la toma de decisiones, genera decisiones irracionales y muy poco efectivas. En medicina la prescripción de una prueba que puede comportar un daño al paciente, por muy pequeño que éste sea, no puede estar guiada por una emoción. Debe estar guiada por la confirmación de un diagnóstico preciso y por buenas razones clínicas.

El médico especialista informa al médico prescriptor sobre el procedimiento realizado pero el paciente debe ser el centro de la atención. La información le pertenece. Por ello es importante la comunicación con él. Debe realizarse con empatía. Con transparencia. Hay que saber escucharle. Es la medicina participativa del siglo XXI centrada en el paciente que supera la relación paternalista mucho menos eficiente. No obstante, el médico se topa con la dificultad de la comprensión de los conceptos físicos sobre las dosis de radiación por lo que el papel del radiofísico resulta fundamental en la comunicación con el médico y el paciente.

Otro de los problemas en la comunicación del riesgo radiológico, en relación a las técnicas de imagen diagnóstica, es que los radiólogos y médicos nucleares no tienen un contacto estrecho con el paciente; para este, el médico prescriptor es su “referencia”, su “verdadero médico”. Informar sobre los riesgos de la radiación por parte del radiólogo o médico nuclear y cuestionar o sugerir otras pruebas diagnósticas a la recomendada por el médico peticionario, en algunos casos, puede suponer un pequeño conflicto para el paciente.

El consentimiento informado no debe ser un punto final sino es parte de un proceso de toma de decisiones continua ya que existen situaciones que pueden modificar la situación inicial, por ejemplo, la necesidad no planificada de realizar una angioplastia durante un procedimiento cardiaco. El paciente debe estar permanentemente informado (en el caso de no ser posible en un momento dado, como es el caso de estar sedado o anestesiado, se le deberá informar después). Y su decisión deberá ser respetada.

En la medida en que se incrementa el conocimiento científico, más se valora su contenido ético y humanista.  Las dos van unidas. Ya decía en 1956 el Prof. Lauriston Taylor, Presidente de la Comisión Internacional de Protección Radiológica (ICRP), que “La protección contra la radiación no es solo cuestión de ciencia. Es un problema de filosofía y de moral, y de la mayor sabiduría”. La sabiduría es la cualidad de tener experiencia, conocimiento y buen juicio. En su sentido popular, la sabiduría se atribuye a una persona que toma decisiones razonables y actúa en consecuencia.

El Sistema de Protección Radiológica debe estar basado, aparte de las evidencias científicas bien establecidas y de la experiencia, en los valores éticos universalmente compartidos: La no maleficencia, la beneficencia, la autonomía o la libertad de decisión y la justicia.

Como dijo el Prof. Jordi Craven-Bartle, Jefe de Servicio de Oncología Radioterápica del Hospitel de La Santa Creu i Sant Pau de Barcelona, “Ninguna mejora tecnológica, por alta que sea, tiene sentido si no es en el marco de los valores y virtudes que la ética médica contiene y nuestros maestros, con la escasa tecnología de que disponían, nos enseñaron”.

Estos han sido los principios que hemos seguido en nuestro hospital Ramón y Cajal.

 

(*) Leopoldo Arranz es Doctor en Física y Especialista en Radiofísica Hospitalaria. Nombrado Experto por el Organismo Internacional de Energía Atómica (OIEA) ejerció su vida profesional en el Hospital Universitario Ramón y Cajal de Madrid como Adjunto en el Servicio de Medicina Nuclear, Subdirector de los Servicios Médicos Centrales y como Jefe del Servicio de Radiofísica y Protección Radiológica.